Jedynie prawda jest ciekawa

Medyczny bałagan po Platformie

09.05.2016

NIK zbadał jak w latach 2013-2015 (do 15 września ub.r.), czyli w okresie rządów PO-PSL, placówki służby zdrowia prowadziły dokumentację medyczną. Wynik jest alarmujący!

Placówki medyczne nie przykładają wystarczającej wagi do prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów, choć są to dokumenty wpływające na przebieg leczenia, postępowania sądowe czy rozliczenia z NFZ - wynika z  raportu NIK.

Kontrola ws. tworzenia i udostępniania dokumentacji medycznej dotyczyła lat 2013-2015 i objęła 24 jednostki realizujące świadczenia w zakresie lecznictwa szpitalnego, podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) oraz opieki długoterminowej.

Największy bałagan, jak wskazała Najwyższa Izba Kontroli, stwierdzono w dokumentacji przychodni: w kartach pacjentów brakowało istotnych informacji na temat przebytych chorób, pobytów w szpitalu, czy chorób przewlekłych. Nieco lepiej sytuacja wyglądała w szpitalach, ale tam problemem okazała się zróżnicowana częstotliwość dokonywanych wpisów, wadliwa korekta błędów i brak prawidłowej autoryzacji wpisów.

NIK zaznaczyła w raporcie, że dostrzega problem braku czasu na uzupełnianie dokumentacji, ale wskazała, że część uchybień wynikała po prostu z braku należytej staranności personelu.

Właściwe dokumentowanie wszystkich istotnych informacji w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, związanych z jego leczeniem, jest obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa.

Proces ten ma istotne znaczenie przede wszystkim dlatego, że dokumentuje czynności podejmowane wobec pacjenta, i jednocześnie jest formą wzajemnego przekazywania informacji o stanie zdrowia pacjenta w trakcie procesu diagnostyczno-terapeutycznego. W postępowaniu sądowym dokumentacja medyczna stanowi materiał dowodowy; wadliwie prowadzona może wydłużać proces cywilny w sprawie o odszkodowanie za błąd medyczny lub proces karny w sprawie o narażenie życia lub zdrowia pacjenta.

Spośród 24 kontrolowanych świadczeniodawców (na terenie siedmiu województw), 21 podmiotów prowadziło dokumentację medyczną z naruszeniem wymagań określonych w przepisach.

Kontrola 1730 indywidualnych dokumentacji medycznych wykazała uchybienia w 73,5 proc. przypadków. W blisko 25 proc. dokumentacji znajdowało się więcej niż pięć uchybień różnego rodzaju, co pozwoliło ocenić sposób ich prowadzenia jako nieprawidłowy.

Najwięcej nieprawidłowości odnotowano w dokumentacji prowadzonej w lecznictwie ambulatoryjnym, gdzie niemal we wszystkich badanych kartach pacjentów - w 924 spośród 930 badanych dokumentacji - stwierdzono przypadki naruszenia przepisów. W dokumentacji prowadzonej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej najczęściej brakowało wpisów dokumentujących przeprowadzenie wywiadu z pacjentem, informacji o przeprowadzonych zabiegach lub operacjach (w 79 proc.), pobytach w szpitalu (65 proc), przebytych chorobach (62,5 proc.), o chorobach przewlekłych (29 proc.). Te same nieprawidłowości powtarzały się w dokumentacji prowadzonej przez lekarzy specjalistów.

W wielu wypadkach problemem była także czytelność wpisów w dokumentacji pacjentów: nieczytelne wpisy stwierdzono w blisko 13 proc. kart POZ i blisko 9 proc. dokumentacji prowadzonej przez specjalistów (czytelność wpisów stwierdzał, jak zaznaczono w raporcie, personel medyczny niezależny od NIK). Często brakowało też numeracji stron prowadzonej dokumentacji (14,5 proc. POZ i 13 proc. specjalistów).

Skala nieprawidłowości stwierdzonych w dokumentacji medycznej pacjentów prowadzonej w lecznictwie stacjonarnym (w szpitalach i zakładach opiekuńczo-leczniczych) była mniejsza niż w lecznictwie ambulatoryjnym. W dokumentacji medycznej prowadzonej przez szpitale uchybienia stwierdzono w blisko połowie (47,5 proc.) przypadków. Jednak zastrzeżenia NIK dotyczyły najczęściej nieodpowiednio dokonanej korekty błędnych wpisów (ponad 42 proc.), nieprawidłowej numeracji stron dokumentacji (w 28,5 proc.), czy braku autoryzacji (12 proc.).

Spośród 24 świadczeniodawców objętych kontrolą 10 podmiotów nie prowadziło rejestrów wniosków o udostępnienie dokumentacji (pacjentom lub osobom upoważnionym) lub prowadziło je nierzetelnie. W efekcie nie można było jednoznacznie określić liczby wniosków, które wpłynęły, liczby zrealizowanych, a także tego kto, kiedy i komu udostępnił dokumentację.

Blisko połowa skontrolowanych placówek (11 z 24 skontrolowanych) nie zapewniła odpowiednich warunków przechowywania dokumentacji, zabezpieczających ją przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą, a także przed dostępem osób nieuprawnionych.

NIK oceniła, że celowe i konieczne jest systematyczne egzekwowanie od personelu medycznego prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej przez kierownictwo podmiotów leczniczych oraz podjęcie szerokich działań uświadamiających skutki nieprawidłowości w tym zakresie. NIK wniosła do Ministra Zdrowia o doprecyzowanie procedury udostępniania dokumentacji medycznej bo świadczeniodawcy przyjmują w swojej działalności różne rozwiązania organizacyjne, nie zawsze korzystne dla pacjentów.

Obecnie dokumentację medyczną można prowadzić w postaci papierowej lub elektronicznej, ale po 31 grudnia 2017 r. dokumentacja medyczna powinna być prowadzona wyłącznie w postaci elektronicznej. W ocenie NIK dotychczasowy stopień zaawansowania przygotowań świadczeniodawców do uczestnictwa w Systemie Informacji Medycznej (SIM) i trudności wskazane przez kierownictwo kontrolowanych podmiotów świadczą o istnieniu ryzyka niezapewnienia prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w formie elektronicznej od 2018 r.


Zapraszamy na profil Stefczyk.info na Facebooku!


PAP/JKUB

[fot. profil E. Kopacz na Facebooku]

CS148fotMINI

Czas Stefczyka 148/2017

PDF (10,17 MB)

pobierz najnowszy numer
archiwum numerów

Facebook