Jedynie prawda jest ciekawa

Gorące tematy:

Hybryda niezdolna do życia (o służbie zdrowia)

06.03.2015

Potoczna intuicja każe zazwyczaj napotkawszy dwa skrajne i przeciwstawne stanowiska szukać prawdy pośrodku. Mając dwie przeciwstawne doktryny działania tworzyć praktykę wybierającą elementy raz z jednej raz z drugiej. W skomplikowanych modelach działających w dynamicznym środowisku takie intuicyjne podejście rzadko się sprawdza.


Prostym przykładem takiej sytuacji jest chociażby nasz system emerytalny, w którym swego czasu postanowiliśmy zrobić krok w kierunku rynkowego systemu indywidualnych oszczędności (odchodząc od redystrybucyjnego systemu solidarności pokoleń). W piętnaście lat od tej reformy mamy efekt taki, że tak jak emerytury zależały od bieżącej wypłacalności państwa tak nadal należą. Za to dodatkowo ogromna para idzie w gwizdek obliczania, zbierania, odkładania na indywidualne konta składek i ich mozolnego kapitalizowania – a koniec końców są to zapisy wirtualne. Realnie wysokie składki jak płaciliśmy tak płacimy, a choćbym na koncie w ZUSie miał zapisany milion złotych to miliona tego ani nie powącham. A to, czy dostanę emerytury pięć tysięcy czy tysiąc, zależeć będzie w rzeczywistości nie od tego, co tam na moim wirtualnym koncie ZUS pozapisywał, tylko od tego, ile uda się budżetowi zebrać w składkach, gdy już na emeryturze będę. Hybryda etatystyczno-rynkowa wyprodukowała efekt etatystyczny z dodatkowymi kosztami na symulowanie systemu rynkowego.

Ale te myśli o hybrydach naszły mnie akurat przy okazji styczności z innym systemem usług publicznych– ze służbą zdrowia. W dotychczasowym doświadczeniu samorządowca akurat nie specjalizowałem się w tym obszarze, ale wobec planów likwidacji oddziałów w szpitalach w moim mieście musiałem przejść przyspieszony kurs. I im bardziej temat poznawałem tym bardziej jeżył mi się włos na głowie.

Bo system opieki zdrowotnej jest w Polsce klasyczną hybrydą rynkowo-etatystyczną. ZOZy i szpitale po komercjalizacji działają jako podmioty gospodarcze, zazwyczaj spółki prawa handlowego (właściwie obojętnie czy własności publicznej czy prywatnej). Opierają się na rachunku ekonomicznym… niby. Bo z kolej płatnikiem dokonującym arbitralnej wyceny i płacącym za usługi medyczne jest instytucja państwowa – NFZ. I tak oto wkraczamy w świat absurdu.

Przykładowo zupełnie możliwa jest sytuacja, w której kosztem kilkudziesięciu milionów złotych pochodzących z podatków budowany jest i wyposażany szpital czy przychodnia, po to by zaraz zostać zamkniętym bo instytucja wydająca środki publiczne (ale niestety inna, niż ta budująca) nie wygospodaruje kilkuset tysięcy złotych na koszty bieżącego funkcjonowania.

Inny przykład - leczymy pacjenta z przewlekłym schorzeniem przez rok utrzymując go w dobrym zdrowiu kosztem 1 tys. zł. Ale są to procedury refundowane przez NFZ na poziomie 500 zł (albo wcale). Człowiek zdrowy, wydaliśmy 1 tys. zł publicznych pieniędzy – ale jest to zachowanie „nieracjonalne ekonomicznie” bo lecząca go instytucja wygenerowała 500 zł straty. Natomiast jak pacjenta zostawimy nieleczonego, zdrowie mu się pogorszy do stanu bezpośredniego zagrożenia życia – i wtedy zrobimy mu operację ratującą życie kosztem 20 tys. zł (ale refundowaną przez NFZ na poziomie 22 tys.), to dzięki temu szpital przeprowadzający operację wygeneruje 2 tys. zł. zysku. Człowiek otarł się o śmierć (albo i umarł) wydaliśmy 22 tys. zł publicznych pieniędzy – ale w tym systemie jest to bardziej „racjonalne ekonomicznie” niż utrzymanie go w pełnym zdrowiu kosztem 1 tys.

 

A potem aby gasić „pożary” wywołane przez owe dysfunkcje systemu zaczyna się wprowadzać doraźne klajstrowanie, które oczywiście skutkuje tylko potęgowaniem chaosu.

Ponieważ do specjalistów są kolejki (w przytłaczającej większości ludzi chorych i naprawdę potrzebujących pomocy owych specjalistów) więc je przerzedzimy nawet ludziom z oczywistymi nawet problemami co chwila ubiegać się o nowe skierowania od lekarza pierwszego kontaktu. W efekcie kolejki u specjalistów jak były tak są (może ciut mniejsze), za to mamy dodatkowy „Sajgon” w osiedlowych przychodniach i lekarzy rodzinnych zapchanych pacjentami przychodzącymi tylko po wypisanie papierka.

Mieliśmy umieralność na zawały na poziomie trzeciego świata, rzuciliśmy więc siły i środki na ten odcinek (i słusznie) ale wyciągając je z innych odcinków (a to już nie) i w rezultacie osiągamy światowy poziom przeżywalności zawału. Po czym, wyszedłszy ze szpitala, pacjent wpada w czarną dziurę zatłoczonych przychodni i czekania pół roku na wizytę, a następne pół roku na badania specjalistyczne – i spokojnie po roku nieleczony sobie umiera (ale nie psując już statystyki zawałowej).

Teraz rzucamy siły i środki na onkologię, dzięki czemu lekarze zajęci w połowie wypisywaniem kwitków zamiast leczeniem będą jeszcze dodatkowo mozolnie wypełniać zielone książeczki. Więcej pacjentów zostanie wyleczonych z nowotworów (i dobrze), aczkolwiek potem z niewydolnościami i powikłaniami powodowanymi przez chemio- i radio-terapię wpadną w czarną dziurę dostępności specjalistów i badań specjalistycznych – ze skutkiem, można niestety podejrzewać, takim jak akapit wyżej.

Nie chcę się tu dalej już pastwić i wchodzić w szczegóły. Nie chcę również wchodzić w dyskusje sensu stricto o służbie zdrowia czy też o tym czy lepszy jest jej model państwowy czy rynkowy. W obu można wskazać wady i zalety, oba występują w państwach wysoko rozwiniętych i w żadnym ludzie do końca zadowoleni ze służby zdrowia nie są.

Chcę tylko spuentować, że w służbie zdrowia (i nie tylko) pokusiliśmy się w Polsce o rozwiązanie pośrednie, które łączy wady obu modeli (i dorzuca unikalne wady własne) niespecjalnie przejmując zalety.

Stąd pojawiła mi się myśl wyrażona w pierwszym akapicie – że hybrydy słabo się sprawdzają w złożonych, wieloelementowych systemach. Dla takich systemów wewnętrzna spójność i konsekwencja jest dużą wartością samą w sobie.

 

Autor bloga

horała

Marcin Horała

Prawnik, politolog, radny miasta Gdyni

Najczęściej czytane na blogu

CS143fotMINI

Czas Stefczyka 143/2017

PDF (5,50 MB)

pobierz najnowszy numer
archiwum numerów

Facebook